Litiaza urinara este definita ca formarea de concretiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi, la nivelul cailor urinare. In functie de pozitia in caile urinare, calculii imprumuta denumirea zonei anatomice in care se afla. Desi majoritatea calculilor se formeaza la nivelul rinichiului, de unde migreaza pe ureter spre vezica, termenul generic de litiaza urinara mai cuprinde: litiaza vezicala, uretrala si prostatica, fiind vorba de calculi formati in respectivele regiuni.
Epidemiologie
Litiaza urinara este una din cele mai vechi afectiuni umane documentate, in scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind gasit un calcul vezical.
Incidenta maladiei litogene inegala, cu o variabilitate geografica importanta, se situeaza intre 45 si 80 de cazuri noi la o populatie de 100000. Prevalenta reala a bolii este dificil de afirmat, estimarile fiind de 1-3%. Litiaza este mai frecventa in tarile dezvoltate economic, dar si in tari cu clima calda. Cauzele acestei distributii par a fi alimentatia cu predominanta carbohidratilor rafinati, respectiv deshidratarea.
Manifestari clinice
Spectrul manifestarilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic, la stari septice cu potential pericol vital.
- a) Lombalgia (nefralgia) – cel mai frecvent litiaza rezidenta in rinichi se manifesta cu durere lombara, surda, persistenta, fara specificitate, de regula cu simptome urinare.
- b) Colica renala – Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate in sindromul colicii renale.
Prin iritatia produsa asupra mucoasei ureterale, calculul in migrare, duce la spasm ureteral cu distensia brusca a cailor urinare superioare si capsulei renale, ceea ce genereaza durerea. In colica renala tipica, aceasta are sediu lombar, este intermitenta, “colicativa”, iradiaza in flancul si fosa iliaca homolaterala, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezica si organele genitale externe, se insoteste de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezicala, hematurie, (cel putin microscopica) si fenomene vegetative de tip vagal: greata, voma, paloare. Bolnavul prezinta o agitatie permanenta, aproape patognomonica, cautand o pozitie antalgica care nu exista. Examenul clinic, dificil de realizat in plina colica, poate releva o nefromegalie dureroasa sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevra Giordano, folosita spre a evoca prezenta unui calcul banuit, nu isi are nici o justificare in colica. Bolnavul sufera destul si fara sa ii percutam lomba dureroasa!
- c) Alte fenomene posibile sunt cele infectioase: infectii urinare de prezenta ( sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fara manifestari clinice sugestive), pielonefrita cronica litiazica cu episoade de acutizare, retentia septica in caile urinare superioare sau chiar septicemie.
Date fiind fenomenele insotitoare, care pot mima alte afectiuni, si faptul ca nu toate cazurile reproduc integral simptomatologia descrisa, in diagnosticul diferential al colicii renale trebuie sa intre: apendicita acuta, criza de penetrare sau perforatia ulcerului gastro-duodenal, colecistita acuta, pancreatita acuta, sarcina extrauterina complicata, anexitele, pneumonia bazala, pleurezia, lombosciatica acuta, zona Zoster.
Protocolul de diagnostic si evaluare a bolnavului litiazic
Diagnosticul litiazei are urmatoarele obiective
1.Confirmarea prezentei litiazei
2.Localizarea anatomica
3.Rasunetul functional asupra aparatului urinar
4.Compozitia chimica a litiazei
5.Detectarea unor eventuale anomalii biochimice
Anamneza
Este deosebit de utila.
Se vor urmari cu atentie antecedentele familiale, litiaza demonstrand o agregare familiala dictata posibil genetic, dar si prin obiceiuri alimentare si stil de viata comune, si mai ales cele personale .
In antecedentele personale patologice se vor urmari: eliminarea anterioara de calculi, un istoric de infectii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenta unor afectiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanti),care pot fi sugestive pentru prezenta litiazei. In cazul unei litiaze cu compozitie chimica cunoscuta se poate presupune o recidiva de acelasi tip.
Examenul clinic
Cu exceptia colicii renale, (in care atitudinea caracteristica a bolnavului, agitat, transpirat, in cautarea unei pozitii antalgice imposibil de gasit) si a complicatiilor litiazei (ureterohidronefroza importanta. pionefroza), examenul clinic aduce putin pentru diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie palparea transvaginala a unui calcul ureteral juxtavezical sunt cateva elemente de examen clinic posibile. Clasica manevra Giordano, respectiv durerea evocata de percutia lombei, este deosebit de imprecisa in cazul litiazei ”silentioase”, iar efectuarea ei in plina colica este proscrisa semanand mai degraba cu un act de sadism decat cu o manevra medicala.
Examene imagistice
Examenul clinic a pierdut mult din importanta care o avea in semiologia clasica datorita dezvoltarii tehnologiei investigationale, mai ales ecografiei care a devenit in mana urologului modern o prelungire, sau chiar o parte a examenului clinic.
- a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezentei unui calcul renal, ureteral lombar, juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicatii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitente: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali si altele. Reflectarea ecografica a calculului este de “imagine hiperecogena cu con de umbra posterior”, greu confundabila. Rezolutia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel putin 3 – 4 mm, ceea ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de “nisip renal”, cel putin dubios. In colica renala, ecografia deceleaza distensia cailor urinare in amonte de obstacol (distensie pielocaliceala sau ureterala).
Desi nu este o explorare functionala, ecografia poate sugera date despre starea functionala renala. Staza bilaterala sugereaza o insuficienta renala, iar hidronefroza cu disparitia parenchimului reduce numarul de expuneri urografice necesar aprecierii functiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este si explorarea ecografica a rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate, rapiditate si acuratete, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate intr-un cumul de explorari.
- b) Examene radiologice
- Radiografia renala simpla
Tinand cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei. Se poate efectua fara o pregatire prealabila, chiar si in plin episod colicativ. Corect pozitionata, trebuie sa cuprinda ultimele doua perechi de coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior.
Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmeaza, in ordine descrescatoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian, cistina ( acestia din urma sunt slab radioopaci). Clasic descrisi ca radiotransparenti sunt calculii de acid uric si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece majoritatea calculilor au o structura mixta , iar prezenta sarurilor de calciu in structura calculului il face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnati calcar, ce pot fi radioopaci).
Diagnosticul diferential al opacitatilor aparute pe radiografia renala simpla trebuie sa excluda: flebolitii, calcificarile ganglionare, ateroamele, calcificarile costale, calculii biliari etc.
- Urografia intravenoasa
Este o explorare morfofunctionala extrem de utila in diagnosticul litiazei .
In mod clasic, se foloseste Odiston (substanta de contrast iodata, ionica), sol. 75%, fiole de 20 ml. Se administreaza 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Deoarece Odistonul poate genera manifestari alergice, se prefera substantele de contrast nonionice, cu osmolaritate scazuta ( Ultravist, Iopamiro etc.).
Rezultate obtinute prin urografie:
– calculii radioopaci apar inveliti de substanta de contrast in timp ce cei radiotransparenti apar ca zone lacunare inconjurate de o manta de substanta de contrast (Mantelsymptom)
– repercusiunile calculilor asupra cailor urinare se manifesta dupa cum urmeaza:
- staza – poate fi situata la orice nivel in caile urinare : caliceala (hidrocalicoza), pielocaliceala, ureteropielo-caliceala
- opacifierea metacrona a cailor urinare – rinichiul in staza se opacifiaza cu intarziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala, intarzierea in opacifierea cailor urinare este foarte mare, aparand doar timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), asa zisul rinichi mare alb. In unele situatii, rinichiul poate fi mut urografic, ceea ce traduce o oprire tranzitorie a excretiei (in colica renala) sau oprirea permanenta a secretiei in rinichiul respectiv (prin distructia completa a parenchimului renal).
- hipotonia cailor urinare – calculii pielii sau caliceali pot genera o hipotonie a cailor urinare care se vizualizeaza, uneori, in totalitate pe acelasi cliseu.
Urografia este contraindicata in urmatoarele situatii: alergia la substantele de contrast, creatinina peste 200 mol/l, pacienti sub tratament cu Metformin (risc de acidoza lactica), mielomatoza.
- Pielografia
Permite opacifierea cailor urinare prin injectarea substantei de contrast direct in sistemul colector, eliminand, astfel, etapa de secretie din urografie. Opacifierea cailor urinare se poate face pe cale anterograda (pieloureterografia descendenta – cand este necesara punctionarea rinichiului ) sau retrograda (ureteropielografia retrograda – se cateterizeaza ureterul , retrograd, cu o sonda ureterala, dupa care se injecteaza substanta de contrast). Avantajul acestei metode de explorare apare in cazul pacientilor cu rinichi mut urografic sau la pacientii la care urografia este contraindicata (vezi contraindicatiile).
Dezavantajul este reprezentat de potentialul septic al acestei manevre si, din aceste motive procedura se efectueaza in sala de operatii , in conditii de asepsie si sub protectie de antibiotic.
- Tomografia computerizata – este o investigate foarte fiabila, ce permite evidentierea calculilor, atat radiotransparenti cat si radioopaci, cu dimensiuni incepand cu 4 mm. Este, insa, o investigatie ce implica costuri mari si nu este folosita de rutina in diagnosticul litiazei.
Examene de laborator
In investigarea unui pacient cu litiaza, se urmaresc, de rutina, urmatoarele : ureea, creatinina, acidul uric, examenul de urina, ionograma serica (calciu, magneziu, fosfati) si urinara (calciurie, oxalurie, fosfaturie). In cazul unui examen de urina cu sediment incarcat (masa de leucocite si/sau masa de flora microbiana )se va recolta si urocultura.